Antimicrobial Stewardship
Ken je de term antimicrobial stewardship (AMS) al? Waar antibiotic stewardship zich alleen richt op bacteriën, is antimicrobial stewardship breder. Naast bacteriën vallen hieronder ook virussen, parasieten en schimmels. Antibiotic stewardship is dus een onderdeel van bij het tegengaan van antimicrobiële resistentie (meer hierover kan worden gelezen op de maandag pagina).
Antibiotic stewardship is een omvattende term voor interventies die zich richten op het bevorderen van rationeel antibioticagebruik. Rationeel antibioticagebruik wil zeggen dat antibiotica alleen wordt voorgeschreven als daar een klinische indicatie voor is. En wordt er toch antibiotica voorgeschreven? Dan moeten de middelenkeuze, dosering, toedieningswijze en therapieduur optimaal zijn.
Op deze pagina vind je verwijzingen naar richtlijnen, onderzoeken, webinars, FTO-materialen, e-learnings en andere tools over antimicrobial stewardship en rationeel antibioticagebruik. Deze zijn bedoeld om de kennis van jou en je collega’s over het voorschrijven van antibiotica bij te spijkeren en je eigen voorschrijfgedrag eens kritisch tegen het licht te houden. Zo hopen we bewustwording over de gevaren van irrationeel antibioticagebruik te vergroten.
Het Ministerie van VWS in gesprek met voorschrijvers
Het Ministerie van VWS heeft in de serie “In quarantaine met …” een aantal korte gesprekken opgenomen met voorschrijvers van antibiotica. In de video’s bespreken ze hoe zij proberen bij te dragen aan juist gebruik van antibiotica en het bestrijden van antibioticaresistentie.
Jochen Cals, huisarts
Annelies Verbon, internist-infectioloog
Scholing
FTO Juist Gebruik Antibiotica voor huisartsen
Nederlandse huisartsen zijn terughoudend in het voorschrijven van antibiotica in vergelijking met hun Europese collega’s. Toch is er nog ruimte voor verbetering. Antibioticavoorschriften voldoen niet altijd aan de NHG-richtlijnen. Ook hanteren huisartsen een groot verschil in voorschrijfgedrag. Daarom heeft het RIVM i.s.m. het UMC Utrecht een FTO over Juist Gebruik Antibiotica ontwikkeld.
Doel FTO
Het doel van het FTO is om huisartsen inzicht te geven in hun voorschrijfgedrag vergeleken met hun collega’s. Dit helpt om te bepalen wat er nog beter kan. In ieder regionaal zorgnetwerk zijn huisarts- experts beschikbaar om het FTO Juist Gebruik Antibiotica te organiseren.
Contact met het regionale zorgnetwerk ABR
Neem contact op met jouw regionale zorgnetwerk om te bespreken hoe het FTO bij jou in de regio aangeboden wordt!
E-learning Antibiotica Voorschrijven in de Tweede Lijn
Het ABR Zorgnetwerk Holland West heeft samen met Boerhaave Nascholing-LUMC een gratis e-learning ontwikkeld over het voorschrijven van antibiotica in de tweede lijn. Deze e-learning is geschikt én geaccrediteerd voor iedereen die in het ziekenhuis beslissingen maakt over antibioticabeleid. Dit zijn bijvoorbeeld: medisch specialisten van beschouwende en snijdende specialismen, ziekenhuisapothekers, ziekenhuisartsen, verpleegkundig specialisten en physician assistants.
Voor verpleeghuizen
Het Gelders Netwerk voor Infectiepreventie (GAIN) organiseerde in 2021 een webinar over goed gebruik van antibiotica in verpleeghuizen. In dit webinar wordt uitgelegd wat antimicrobial stewardship is en worden er voorbeelden gegeven om het voorschrijfgedrag in jouw verpleeghuis te verbeteren. Sprekers zijn Andrea Eikelenboom (deskundige infectiepreventie en onderzoeker), Mariëlle van Loosbroek (specialist ouderengeneeskunde en kaderarts) en Daniëlle Gommers (specialist ouderengeneeskunde).
Webinar: "Antibiotica-allergie: hoe krijgen we onterechte registraties de zorgketen uit?"
Voor: Huisartsen, specialisten, verpleegkundig specialisten, physician assistants, apothekers
Eén van de strategieën om antibioticaresistentie tegen te gaan is antibiotic stewardship, ook wel juist gebruik van antibiotica. Dat wil zeggen: er wordt idealiter alléén antibiotica voorgeschreven als daar een klinische indicatie voor is. En dat de middelkeuze, dosering, toedieningswijze en therapieduur optimaal zijn. Zorgprofessionals komen echter regelmatig patiënten tegen met een antibioticaallergie. Maar: uit onderzoek blijkt dat wel 90% van deze registraties onterecht zijn. Vanuit het perspectief van antibiotic stewardship is dit een probleem. De behandelaar zal in deze gevallen namelijk kiezen voor een tweede keus antibioticum, wat eigenlijk niet nodig blijkt. Het onnodig gebruik van deze middelen kan weer sneller leiden tot antibioticaresistentie. Reden genoeg om aan de slag te gaan met het wegfilteren van deze onjuiste registraties: het ontlabelen.
A-teams
In de Nederlandse ziekenhuizen zijn Antibioticateams (A-teams) actief om het antibiotic stewardshipprogramma vorm te geven. Deze A-teams zijn verplicht. De Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB) ontwikkelde een praktijkgids als hulpmiddel voor A-teams in oprichting. Deze gids is een handleiding met suggesties voor het vormgeven van de verschillende elementen van een stewardshipprogramma. Ook worden de voorwaarden om een A-team te laten functioneren toegelicht. Dit met inachtneming van de lokale situatie.
Momenteel zijn verpleeghuizen (nog) niet verplicht om een A-team in te stellen. Toch zijn er steeds meer verpleeghuizen die belang hechten aan een goed antibioticabeleid. Zij kiezen er daarom zelf voor om een A-team op te zetten. Om hen te ondersteunen heeft de ZZG Zorggroep samen met het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis, het IVM en de SWAB de handleiding “Antimicrobial Stewardship binnen de Verpleeghuiszorg” ontwikkeld.
Antibiotica-allergie
Antibiotica-allergie: tot wel 90% onterechte registraties
Zorgprofessionals komen regelmatig in aanraking met patiënten die aangeven allergisch te zijn voor antibiotica. Of er staat een (vermoedelijke) antibiotica-allergie in het dossier. Uit de medische literatuur blijkt echter dat er tot wel 90% onterechte antibiotica-allergie registraties zijn. Dit probleem doet zich voor in ziekenhuizen, apotheken, huisartsenpraktijken en verpleeghuizen. Vanuit het perspectief van antibiotic stewardship zijn incorrecte of onvolledige registraties een probleem. Waarom? Omdat de behandelaar dan kiest voor een tweede keus antibioticum. Dit zijn vaak middelen met een breder spectrum. Het onnodig gebruik van deze middelen kan leiden tot antibioticaresistentie. Ook zijn alternatieve antibiotica soms minder effectief en/of veroorzaken ze meer bijwerkingen.
Het ABR Zorgnetwerk Holland West heeft daarom verschillende producten ontwikkeld om bewustzijn over antibiotica-allergie te vergroten. Zo kunnen zorgprofessionals binnen hun organisatie aan de slag met het creëren van bewustwording over de impact van onjuiste antibiotica-allergie registraties en het opschonen van dossiers. Het ABR Zorgnetwerk Holland West biedt o.a. een geaccrediteerde e-learning, een zakkaartje over de handelswijze bij antibiotica allergie, een patiënteninformatiefolder, FTO-documenten voor huisartsenpraktijken en FTO-documenten voor verpleeghuizen aan.
SWAB-richtlijn ‘Aanpak bij vermoeden van antibiotica-allergie’
De SWAB heeft in april 2022 een nieuwe richtlijn ontwikkeld: ‘Approach to suspected Antibiotic Allergy’. Deze SWAB richtlijn beschrijft algemene aanbevelingen voor de antimicrobiële behandeling van kinderen en volwassenen opgenomen in het ziekenhuis met een antibiotica-allergie label (AAL) en/of die in de anamnese een allergie voor antibiotica rapporteren, en waarbij geen voorafgaande formele allergie testen zijn uitgevoerd. De primaire focus van deze richtlijn is de tweedelijnszorg (ziekenhuiszorg).
De richtlijn kan gebruikt worden door alle alle specialisten die antimicrobiële behandeling voorschrijven of op een andere manier betrokken zijn bij de behandeling van patiënten met een infectie, of betrokken zijn bij het maken van antimicrobieel beleid.
Diagnostiek bij Urineweginfecties
E-learning voor doktersassistentes en POHs
Urineweginfecties zijn de meest voorkomende reden voor het voorschrijven van antibiotica door de huisarts. Urineonderzoek hoor je in te zetten bij klachten die passen bij een urineweginfectie. Maar in de praktijk zien we dat dat vaak anders gaat. Dat leidt tot het onnodig voorschrijven van antibiotica.
Het Regionaal Zorgnetwerk Antibioticaresistentie Utrecht heeft in samenwerking met het Instituut Verantwoord Medicijngebruik (IVM) een nascholing ontwikkeld waar je als doktersassistent of POH leert wanneer je wel, of juist geen urineonderzoek moet inzetten. Zo kun je beter voor je patiënten zorgen. En help je antibioticaresistentie voorkómen!
Wel of niet urine sticken bij ouderen in verpleeghuizen
Tot enkele jaren geleden werd een positieve urinestick gezien als een bevestiging van de diagnose urineweginfectie bij kwetsbare ouderen. Inmiddels weten we dat je met urineonderzoek niet betrouwbaar een UWI kunt aantonen. Veel kwetsbare ouderen hebben namelijk bacteriën in de urine zonder daar klachten van te hebben, asymptomatische bacteriurie. De aanwezigheid van bacteriën in de urine zegt dus niets over of iemand een UWI heeft. Dit betekent dat we heel anders om moeten gaan met het sticken van urine in verpleeghuizen, en vraagt om verandering van een routine die is ingebed in de dagelijkse praktijk.
UNO Amsterdam heeft samen met verpleegkundigen en verzorgenden een informatieposter ontwikkeld. Op deze poster staat alles wat je als verpleegkundige of verzorgende moet weten over het sticken van urine bij verpleeghuisbewoners. Deze poster kun je via onderstaande knop downloaden.
De rol van patiënten in antibiotic stewardship
Huisartsen schrijven regelmatig antibiotica voor als daar volgens de NHG-standaard geen of een onzekere indicatie voor is. Uit onderzoek door Nivel en het Zorginstituut Nederland blijkt dat patiënten een belangrijke rol spelen bij het afwijken van richtlijnen door huisartsen. Dit komt omdat patiënten een bepaalde behandeling of medicijnen niet willen. Of ze willen juist sneller behandelen dan een richtlijn voorschrijft en zo stappen overslaan. Huisartsen gaan hier vervolgens in mee, met alle gevolgen van dien. Een belangrijk argument van de geïnterviewde huisartsen hierover is hun behoefte om de relatie met de patiënt goed te houden en de voortgang van de behandeling niet te hinderen. Via de link hieronder lees je meer over dit onderzoek.
Informatie vanuit het RIVM
Nieuwe antibiotica beschikbaar tegen resistente bacteriën
Met wereldwijd toenemende resistentie tegen antibiotica is er behoefte aan nieuwe middelen om infecties te kunnen blijven behandelen. Carbapenems behoren tot de krachtigste en breedst werkende groep antibiotica op dit moment. De wereldwijd toenemende resistentie tegen carbapenems is daarom zorgwekkend. Dit treft vooral bacteriën zoals Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa en Acinetobacter baumannii.
Bij het RIVM worden deze resistente bacteriën voor Nederland nauw in de gaten gehouden. Afgelopen jaren is wereldwijd de ontwikkeling gestart van een aantal nieuwe antibiotica voor de behandeling van infecties met carbapenem resistente bacteriën. Een aantal van deze middelen zijn inmiddels in Nederland verkrijgbaar, waaronder ceftazidim-avibactam en eravacycline. Ook zijn er sommige oude middelen opnieuw in gebruik genomen, zoals het middel colistine.
Veel van de nieuwe middelen betreft een combinatie van twee stoffen: een actief antibioticum uit de groep van de beta-lactams en een remmer van het belangrijkste resistentie-mechanisme, een beta-lactamaseremmer. Een voorbeeld van de combinatie van dergelijke middelen die al lang wordt gebruikt is het middel augmentin. Dit is een combinatie van amoxicilline en clavulaanzuur als remmer, maar deze combinatie is niet krachtig genoeg tegen de carbapenem resistente bacteriën. Voorbeelden van deze nieuwe, krachtige middelen zijn de combinatie ceftazidim met avibactam, ceftolozane-tazobactam en imipenem-relebactam en er zijn nog veel meer van dergelijke combinaties die nog onderzocht worden. Ook middelen die op een ander manier werken tegen carbapenem resistente bacteriën zijn ontwikkeld, zoals cefiderocol en eravacycline.
Welke middelen het beste zijn in welke situatie, moet de komende jaren duidelijk worden. Het RIVM draagt door het doen van onderzoek bij aan het vergroten van kennis over deze nieuwe middelen. Hiervoor wordt samengewerkt met vele andere instanties en onderzoekers in binnen- en buitenland.
Belangrijk om te realiseren is dat ook tegen deze nieuwe middelen resistentie kan ontstaan. Om dit proces te vertragen moeten ze met terughoudendheid worden gebruikt, alleen als het echt nodig is. Omdat ze alleen per infuus gegeven kunnen worden, zullen deze middelen op dit moment alleen in het ziekenhuis en niet door de huisarts worden voorgeschreven.
Informatie vanuit de SWAB
Carbapenemsparende Behandelstrategieën en Opties bij Carbapenem-resistentie
De SWAB-werkgroep Antimicrobial Stewardship heeft het document ‘Alternatieven voor carbapenems bij de behandeling van ESBL-producerende Enterobacterales en opties bij carbapenemresistentie’ opgesteld. Dit document richt zich op alternatieven voor infecties met bacteriën die resistent zijn tegen derdegeneratie-cefalosporines. Daarnaast geeft het handvatten voor de behandeling van infecties veroorzaakt door bacteriën met carbapenemresistentie.
Beschikbaarheid laatste-lijn reserve antibiotica
De afgelopen jaren is resistentieontwikkeling van Gram-negatieve pathogenen in Nederlandse ziekenhuizen redelijk stabiel gebleven. Echter worden steeds vaker micro-organismen aangetroffen met carbapenemresistentie in combinatie met een groot aantal andere resistentiegenen. Behandeling van complexe infecties met bepaalde Gram-negatieve bacteriën zijn enkel nog mogelijk met antibiotica die niet in Nederland verkrijgbaar zijn (uitgezonderd ceftazidim-avibactam), terwijl zij wel een geneesmiddelenregistratie bij EMA en/of FDA hebben. De SWAB is samen met IGJ, CBG en RIVM gestart met het zoeken naar een oplossing voor dit probleem.